אנא מלאו את הטופס המצורף.
במידה ומסיבה כלשהי לא עלה בידיכם למלא את הטופס, אנא צרו קשר עם מרכזיית בית החולים בטלפון: 04-8307070
או פנו אלינו במייל: info.fliman@flim.health.gov.il